醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律知識(shí)——警惕病歷管理中的違規(guī)操作
為配合衛(wèi)生健康系統(tǒng)法治宣傳教育工作，在國(guó)家衛(wèi)生健康委法規(guī)司的指導(dǎo)下，健康報(bào)開設(shè)“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律知識(shí)”專欄，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員日常工作中常見的問題，如隱私保護(hù)、知情同意、病歷書寫、臨床試驗(yàn)、醫(yī)療糾紛預(yù)防處置等，邀請(qǐng)法律專家對(duì)現(xiàn)行法律法規(guī)中的相關(guān)條款進(jìn)行梳理，形成應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)點(diǎn)，便于醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握。同時(shí)，挑選介紹相應(yīng)的典型案例，以案說法，幫助大家加深對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的理解，并以案為鑒，防止類似問題的出現(xiàn)。
典型案例——
患者李某因病入住某人民醫(yī)院，經(jīng)診斷為直腸惡性腫瘤、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，醫(yī)院為李某進(jìn)行了手術(shù)。李某出院后，因腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐，第二次入住該醫(yī)院。治療過程中，李某及其家屬對(duì)醫(yī)院的診療提出疑問，在雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)李某第一次住院的全部病歷進(jìn)行封存。后李某到外院就診，經(jīng)救治無效死亡。
李某家屬認(rèn)為，該人民醫(yī)院對(duì)李某的診療行為存在過錯(cuò)，向某醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)院工作人員接到醫(yī)學(xué)會(huì)通知后，在未通知李某家屬到場(chǎng)的情況下，擅自將病歷拆封并復(fù)印后交至醫(yī)學(xué)會(huì)。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)療損害鑒定中，病歷資料對(duì)于判定醫(yī)方是否存在過錯(cuò)以及責(zé)任大小具有重要作用。醫(yī)方違反規(guī)定，在患方不在場(chǎng)的情況下擅自將封存的病歷啟封，導(dǎo)致病歷的真實(shí)性和完整性無法得到保障。醫(yī)方這一違規(guī)行為導(dǎo)致無法通過司法鑒定確定醫(yī)方在診療過程中是否存在過錯(cuò)，及該過錯(cuò)與患者的損害后果是否存在因果關(guān)系?；挤綋?jù)此主張醫(yī)方有過錯(cuò)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（案例選自《江蘇省高級(jí)人民法院公報(bào)》）
應(yīng)知應(yīng)會(huì)——
相關(guān)法條這樣表述
民法典、醫(yī)師法、醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。
民法典、醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等規(guī)定，患者要求查閱、復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供。患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料?；颊咭髲?fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求為其復(fù)制病歷資料，可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開。患者死亡的，其近親屬可以依法查閱、復(fù)制病歷資料。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定。
醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存和啟封的規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對(duì)已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。
民法典、醫(yī)師法、醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門視情節(jié)輕重依法給予相應(yīng)的行政處罰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)，未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門視情節(jié)輕重依法給予相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
關(guān)聯(lián)法條——
民法典第1222、1225條，醫(yī)師法第24、56條，醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例第15、16、23、24、47條，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第16條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第5條。
來源：健康報(bào)
