醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律知識(shí) ——病歷修改不合規(guī)，推定醫(yī)院有過錯(cuò)
病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷資料記載了患者的醫(yī)療信息，記錄了醫(yī)療活動(dòng)的整個(gè)過程，既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，因病歷書寫管理等方面問題引起的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，對(duì)醫(yī)患雙方都造成一定困擾。我國相關(guān)法律法規(guī)中，明確規(guī)定了病歷所具有的法律效力和書寫管理規(guī)范。今天就通過《健康報(bào)》“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律知識(shí)”專欄介紹的案例和大家一起學(xué)習(xí)。
典型案例——
2021年9月1日，患者因腹痛前往某醫(yī)院就診，被初步診斷為“急性胃腸功能紊亂”，接受輸液治療后病情未見改善。9月3日，患者腹痛加劇，再次前往該醫(yī)院就診，并進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者腸道大面積壞死，遂進(jìn)行切除。在此之后長達(dá)一年多的時(shí)間里，患者多次于其他醫(yī)院住院治療，最終于2022年12月27日，因腸系膜動(dòng)脈栓塞伴腸壞死死亡。
其后，患者家屬復(fù)印病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，首診醫(yī)院存在疑似偽造病歷行為?；颊呒覍僬J(rèn)為，首診醫(yī)院在診療過程中未盡合理診療義務(wù)，診療行為未達(dá)到現(xiàn)有醫(yī)療水平，不僅延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至還極有可能存在偽造病歷的惡劣行為?；谏鲜鲈?，患者家屬將首診醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院賠償相關(guān)損失。
法院審理認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定填寫患者病歷材料，確保病歷的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性和完整性。本案中，經(jīng)鑒定，患者的急診搶救病歷存在增寫與修改的情形，且首診醫(yī)院未證明這些修改符合病歷書寫的相關(guān)規(guī)定。由于病歷被修改，導(dǎo)致關(guān)于診療過錯(cuò)及因果關(guān)系的司法鑒定無法進(jìn)行。法院依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，推定首診醫(yī)院存在過錯(cuò)，并判定醫(yī)院需依據(jù)過錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。綜合考量病歷修改對(duì)鑒定的實(shí)質(zhì)性影響，以及患者自身的基礎(chǔ)性疾病因素，法院推定首診醫(yī)院存在過錯(cuò)，并判定醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。
（案例選自某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛判決書）
應(yīng)知應(yīng)會(huì)——
相關(guān)法條這樣表述
民法典規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料時(shí)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。
病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定，病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例規(guī)定，任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。
醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。
關(guān)聯(lián)法條——
民法典第1222條，病歷書寫基本規(guī)范第2、3、7條，醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例第15、45條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第14條，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第58條，電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）第6條。
來源；健康報(bào)
